Newsletter
II/23 – 2.3.2023
Vorab ein paar Informationen aus der Redaktion:
- Wir haben zwei neue Mitglieder im Redaktionsteam – aus Oesterreich!! – Willkommen Christian und Matthias !! – Details hier
- Aktuell: Webinar der Oegum zum Thema “Sonographie in der Allgemeinmedizin” Mittwoch 22.3.2023 – 18.00 bis 19.30 Anmeldung hier
- Dreiländertreffen 11. – 14.10. 23 in Mainz – da werden wir einen Allgemeinmedizin-Track bestreiten!! – Bitte Datum vormerken und v.a. anmelden!
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Sonographie der Hoden
von Ruth Thees-Laurenz
In den vergangenen Monaten wurden mehrere Fälle von Hodenkrebs im Spitzensport publik. Neben Sébastien Haller vom BVB Dortmund 3 weitere Betroffene allein in der Fußball-Bundesliga. Auch der norwegische Ski-Olympiasieger Aksel Svindal äußerte sich kürzlich öffentlich über seine Diagnose. Er betont, wie wichtig eine Früherkennung sei.
Zudem ist zu lesen, dass in Deutschland durch die Abschaffung der Wehrpflicht und der hiermit verbundenen die Musterungsuntersuchung eine Vorsorgeuntersuchung weggefallen sei.
Urologen raten jungen Männern daher plakativ, wie in dem Magazin „Spiegel“ 2017 unter dem Titel „Nimm die Eier in die Hand“ veröffentlicht zur monatlichen Selbstuntersuchung.
Diese Aufforderung erreicht aber nicht viele junge Männer. Die meisten Fälle von Hodenkrebs treten auf, wenn die Männer ein Alter zwischen 25-45 Jahren aufweisen. So in einer Lebensphase, in der ein Arzt, besonders auch ein Urologe nicht oft aufgesucht werden muss.
Bemerkt ein Mann einen auffälligen Tastbefund kann es sein, dass die Patienten zunächst die die Hausärztin oder den Hausarzt konsultieren, besteht doch zu diesen oft ein über die Jahre gewachsenes Vertrauensverhältnis.
Die Sonographie der Hoden und des Skrotums ist der nächste Schritt in der Diagnostik, sie ist ebenso indiziert bei Patienten mit Hodenschmerzen, nach einem Trauma, bei Infertilität, Hypogonadismus, Gynäkomastie und als postoperative Kontrolle nach Operationen.
Die Untersuchung des Skrotums ist unter Kenntnis der Anatomie leicht durchzuführen, vergleichbar der Schilddrüsensonographie, sind doch auch Echomuster und Echogenität des Parenchyms ähnlich.
Verwandt wird ein hochauflösender Linearschallkopf von 7,5–10 MHz. In Rückenlage werden mit einem Tuch oder mit der Hand die Hoden fixiert. Die Hoden und der Skrotalinhalt werden systematisch in longitudinaler und transversaler Ebene untersucht.
Eine Übersicht über das sonographische Bild gibt Ihnen folgende Grafik:
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In absehbarer Zeit werden wir Ihnen auf der Internetseite weitere Befunde demonstrieren.
Aber auch bis dahin:
Sprechen Sie doch ruhig einmal das Thema bei einer Konsultation junger Männer in ihrer Praxis an und weisen Sie sie auf die Erkrankung hin. Hodenkrebs gehört zu den prognos¬tisch günstigs¬ten bösartigen Neu¬bil¬dungen, eine Früherkennung kann den Krankheitsverlauf deutlich verkürzen und die zur Heilung erforderliche Therapie vereinfachen.
Wir laden sie herzlich ein ihr Spektrum der Ultraschalldiagnostik zu erweitern und die Sonde in die Hand zu nehmen.
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I/23 – 5.1.2023
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Ultraschall aus der Optik eines Medizinstudenten
Mein Name ist Ansgar R. Ich studiere Humanmedizin an der Universität Duisburg-Essen und befinde mich aktuell am Ende des 8. Semesters. In diesem Newsletter möchte ich die Relevanz der Sonographie aus meiner studentischen Sicht hervorheben.
Aufmerksam auf das Thema Ultraschall wurde ich über meinen Vater, welcher hausärztlicher Internist ist. Schon als Schüler bekam ich mit, dass viele Diagnosen mit Hilfe der Sonographie gestellt werden können und es ein wichtiger, ja gar unabdingbarer Aspekt der klinischen Untersuchung bei vielen Allgemeinmedizinischen und Internistischen Fragestellungen ist.
In den ersten Semestern spielte der Ultraschall gar keine Rolle. Integriert in die Lehre der Osteologie und Anatomie waren zwar zu kleinen Teilen Röntgen, sowie CT- und MRT-Seminare, der Kontakt zur Sonographie war jedoch nicht gegeben. Auch in vielen anderen Seminaren oder vorklinischen Untersuchungskursen war immer nur die Rede davon, dass man bei Verdacht auf verschiedenste Erkrankungen ein CT-, MRT- oder Röntgen machen kann. Aber so richtig schien das auch schon aus früher studentischer Sicht kein sinnvolles Modell zu sein, da die Ressourcen CT- und MRT sehr begrenzt sind, was auch einem jungen Studenten bewusst war.
Trotzdem wurde der Ultraschall als Diagnostisches Mittel weiterhin stiefmütterlich betrachtet und gekonnt ignoriert. Viele meiner Kommilitonen, welche nicht durch den familiären Background vorgeprägt waren, hatten bis zum 4.Semester keine wirkliche Vorstellung, was man mit der Sonographie alles untersuchen kann. Bei mir war es zwar insofern anders, als dass ich wusste, dass man enorm viel mit Ultraschall machen kann, dem enormen Umfang war ich mir jedoch trotzdem nicht bewusst.
Im 4.Semester wird regulär verpflichtend das „Seminar Ultraschallanatomie“ als praktischer Kurs angeboten. Dies ist ein Kurs, welcher von Studenten für Studenten im Sinne eines Peer-Teachings gehalten wird.
Über die Beispielerkrankungen und integrierten Pathologien im Laufe der Kurstage bekommen die Studenten immer stärker ein Gefühl dafür, wie viele Sachen sich hiermit diagnostizieren lassen. Mit Ausnahme des Gastrointestinaltraktes wird eine grundlegende sonographische Untersuchung aller Organe des Abdomens und zusätzlich noch eine strukturierte FAST-Untersuchung beigebracht. Im Semester nach meinem eigenen Kurs habe ich dann angefangen als Tutor im Vorklinischen Sonographiekurs mitzuwirken, welchen ich mittlerweile leite. Dass der Ultraschall nicht nur für einige wenige Relevanz hat und in der Breite der Studierenden seinen Platz gefunden hat, zeigt, dass der Kurs in den vergangenen Jahren mehrfach den (von Studenten vergebenen) vorklinischen Lehrpreis der Medizinischen Fakultät gewonnen hat.
Im Laufe der Zeit stieg meine Begeisterung für die Sonographie stetig, weswegen ich meinen Vater auf verschiedene Ultraschallkongresse, Fortbildungen und mehreren Famulaturen begleitete. Immer stärker lernte ich hierbei, dass man Ultraschall nicht nur für die bisher „allseits bekannten“ Abdomenuntersuchungen nutzen kann, sondern auch Knochenbrüche wie z.B. Rippenfrakturen oder Lungenödeme diagnostizieren kann. Ohne die Möglichkeit des Ultraschalls hätten die Patienten entweder sehr lange z.B. auf einen MRT-Termin warten müssen, sich einer hohen Strahlenbelastung im CT aussetzen müssen oder einer Röntgenuntersuchung, die häufig kleine nicht-dislozierte Rippenfrakturen gar nicht darstellen kann. Bei diesen Fällen konnte mit Hilfe weniger Handgriffe den PatientInnen schnell, unkompliziert und ohne Strahlenbelastung eine sichere Diagnose gestellt werden.
Mit Fortschreiten des Studiums wurde das Thema Ultraschall mehr und mehr aufgegriffen und auch Möglichkeiten der Interventionellen Sonographie gelehrt. Die sichere, ultraschallgestützte Anlage eines ZVK´s, Zysten-& Pleuraergusspunktionen, TIPS-Shunt-Anlage bei Leberzirrhose, CEUS bei suspekten Veränderungen, Echokradiographie und vielen weiteren speziellen Gegebenheiten sind hierbei nur einige Beispiele. Das dies häufig jedoch nur in entsprechenden Fachrichtungen und Krankenhäusern gebraucht wird, ist mir bewusst.
Die überrausragenden Einsatzmöglichkeiten in der ambulanten und hausärztlichen Versorgung sind allerdings keinesfalls minderbedeutend. Der Ausschluss einer TVT, Carotisuntersuchung als „Spiegel der Coronararterien“ auf Plaques, ultraschallgestützte Blutentnahme aus tiefen Venen bei Patienten mit schlechtem Venenstatus, Pneumonieausschluss, Volumenstatus, oder auch der Ausschluss eines Meniscusrisses sind Möglichkeiten einer erweiterten Ultraschalluntersuchung, die man ohne großen Aufwand erlernen kann. Für viele dieser Anwendungsgebiete gibt es im hausärztlichen Setting häufig keine adäquate Alternative oder sind nur mit großem Aufwand für den Patienten zu bewerkstelligen.
Kurz gesagt: Eine moderne Medizin ohne Sonographie erscheint mir nicht mehr möglich!
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VI/22 – 5.11.2022
Viktor Rüttermann, Drensteinfurt-Walstedde (D)
Kasuistik: Thorakale Schmerzen nach Sturz
Herr S., 68 Jahre stellt sich nach einem eigentlich harmlosen Sturz vor vier Tagen mit anhaltenden Schmerzen im Bereich der 7. Rippe links in der Medioklavikularlinie vor. Er ist verunsichert und möchte wissen, ob hier eine Rippe gebrochen sein könnte.
Was würden Sie tun? Könnte eine sonographische Untersuchung die Frage unmittelbar klären?
Die Auflösung finden Sie hier: https://hausarzt-ultraschall.net/fall-des-monats-11`22/
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V/22 – 5.9.2022
Heinz Bhend, Aarburg (CH)
Kontrastmittelsonographie in der Hausarztpraxis?
Noch vor wenigen Jahren, war ich der Überzeugung, die Kontrastmittelsonographie ist etwas für “Freakes”. Irgendwie hat mich aber dann der Gedanke nicht mehr losgelassen und ich habe die Kurse I und II bei Prof. Dirk Clevert *) in München besucht. – Diese Kurse waren ein Highlight meiner über 30 jährigen “Sonographie-Karriere”. Seither mache ich gelegentlich eine Ultraschalluntersuchung mit Kontrastmittel. Noch etwas hat sich verändert; dazu eine Analogie. Vor Jahren habe ich den Fahrausweis Kat C1 gemacht. Was in Deutschland oft noch im normalen PW-Ausweis inklusive ist, muss in der Schweiz zusätzlich erworben werden. Konkret heisst das: Fahrstunden auf grossem Fahrzeug (Kleinlastwagen oder Personentransporter) und dann Prüfung. – Nach dieser Zusatzausbildung fahre ich anders mit dem PW – oder habe zumindest das Gefühl davon. Etwa ähnlich ging es mir mit der (unnötigen?) Kontrastmittel-Sonographie-Ausbildung. Diese hat mir nach meiner Wahrnehmung sehr viel gebracht für die Sonographie ohne Kontrastmittel.
Zwei Fälle dieses Jahres haben sich eingebrannt und mir die Überzeugung bestätigt, dass ich weiterhin bei Bedarf Kontrastmittel einsetzen werde:
Fall 1: Junge Patientin ist mit Fahrrad gestürzt und wurde im Spital nach unauffälliger E-Fast-Sonographie mit der Diagnose “Thorax-Kontusion” entlassen. – Sie meldet sich ein paar Tage später wegen persistierenden Schmerzen und Unfähigkeit zu arbeiten. Mit dem Ehrgeiz, allenfalls doch noch eine Rippenfraktur zu finden, haben wir sonographiert. Eine Rippenfraktur fanden wir nicht, dafür wenig frei Flüssigkeit im Bereich der Milz. – Die angeschlossene Kontrastmittelsonographie (Aufwand 20 Min Med. Praxisassistentin und 10 Min Arzt) zeigte eine Milzruptur.
Fall 2: Senior mit ausgeprägtem Alkoholkonsum. – Ultraschall des Abdomens wegen Oberbauchschmerzen. Dabei v.a. Zirrhose und einzelne Umbauherde, etwas unscharf mit angedeutetem Halo. Kontrastmitelultraschall wird angeschlossen und zeigt ein HCC mit deutlichem frühzeitigem washout-Phänomen. Der Patient konnte mit der “fertigen” Diagnose ins Zentrumsspital überwiesen werden und wartet inzwischen auf eine Lebertransplantation.
V/22 – 5.9.2022
Viktor Rüttermann, Drensteinfurt-Walstedde (D)
Es ist manchmal nicht ganz einfach, die Indikation zu einer Therapie mit einem Cholesterinsynthesehemmer sicher zu erfassen. Geht es im aktuellen Fall noch um Primär- oder bereits um eine Sekundärprävention? Welcher risikoadaptierte LDL-Zielbereich sollte angestrebt werden?
Klar wird dies oft erst, wenn bedauerlicherweise ein kardiovaskuläres Ereignis bereits eingetreten ist. Könnte man Plaques und die Möglichkeit einer Plaqueruptur bereits vor einem Apoplex oder Herzinfarkt erfassen, dann ließen sich frühzeitiger prophylaktische Maßnahme ergreifen. Die Visualisierung der Gefäßveränderungen würde es dann zudem außerordentlich erleichtern, Patienten zu Veränderungen des Lebensstils wie z.B. zur Nikotinkarenz oder mehr Sport zu motivieren. Ein Beispiel aus dem Alltag, das jedem von uns in ähnlicher Weise begegnet:
Herr C.P., 56 J., stellt sich nach dem stationären Aufenthalt zur Abklärung einer Amaurosis fugax in der Praxis vor. In den Untersuchungen hätte sich keine ausreichende Erklärung für das Ereignis gefunden. Insbesondere seien Langzeit-EKG und Angio-MR unauffällig gewesen. Er wolle die empfohlenen Medikamente (CSE-Hemmer, ASS) nicht nehmen, da keine Gefäßverengung vorliege. Auch zu einem Nikotinstopp könne er sich nicht durchringen.
Kann der Ultraschall die Beratung des Patienten unterstützen?
III/22 – 2.5.22
Catherine Mayer, Zofingen (CH)
Sonografie in der Hausarztpraxis Erfahrungsbericht einer jungen Kollegin
Der Griff zur Ultraschallsonde – für mich eine nicht wegzudenkende Diagnostik als junge, angehende Hausärztin in der Hausarztpraxis. Es vergeht kein Tag an dem ich nicht die Sonografie als zusätzliche Diagnostik benutze. «Frau Doktor, ich habe noch Schmerzen über den Rippen links nach einem Sturz mit dem Töffli vor 1 Woche» – Ein Blick mit dem Ultraschall – freie Flüssigkeit – Milzruptur. Als Notfall zwischendurch kolikartige Flankenschmerzen – sonografisch gestautes Nierenbecken. Aber nicht nur im Abdomen, auch im Bereich der Weichteile, Thorax, Gefässe hat man mit einer kurzen Untersuchung deutlich mehr Informationen und Sicherheit im Handling des Problems. Die schmerzende Kniekehle eines 70-jährigen Patienten mit Gonarthrose zeigte sonografisch eine Thrombose, die ich klinisch nicht erwartet hatte oder die darstellbare Abszesskollektion gluteal mit anschliessend erfolgreicher Inzision. Die Point of Care-Sonografie prägt meinen Alltag! Sie gibt mir ein Plus an diagnostischer Sicherheit, hilft mir bei der Entscheidung für das weitere Prozedere und stärkt auch das Vertrauen und die Beziehung zum Patienten.
Aber auch neben dem Point of Care-Ultraschall ist die gesamte Abdomensonografie bei klinisch nicht klar einzuordnenden abdominellen Beschwerden oder bei der Frage nach Tumorsuche eine wichtige zusätzliche Untersuchung und letztendlich für mich unverzichtbar.
Für die Sammlung der geforderten Ultraschalluntersuchungen für den Fähigkeitsausweis der Abdomensonografie ist es von grossem Vorteil wenn man neben Ultraschalluntersuchungen im Spital auch die Möglichkeit hat die Sonografie im hausärztlichen Alltag zu erlernen mit der Unterstützung eines Tutors/Tutorin. Ich war erstaunt wie gross das Einsatzgebiet und die Bedeutung der Sonografie in der Hausarztpraxis ist.
Ich bin begeistert und ein riesen Fan der Sonografie!
Catherine Mayer, Assistenzärtin Praxis Städli Aarburg
II/22 – 3.3.22
Viktor Rüttermann, Drensteinfurt-Walstedde (D)
Liebe Kollegin, lieber Kollege!
Haben Sie schon einmal daran gedacht, bei Verdacht auf eine Nervenläsion eine Ultraschalldiagnostik durchzuführen oder bei dieser Indikation zu überweisen?
Vielleicht motoviert Sie die folgende Kasuistik.
Kurz vor Weihnachten stellt sich ein 28-jähriger Patient mit seit 2 Wochen zunehmenden Parästhesien im Bereich des 4. und 5. Fingers der rechten Hand vor. Seit 2 Tagen könne er auch leichte Gegenstände wie einen Zahnputzbecher mit der rechten Hand nicht mehr sicher halten. Ein Trauma wird verneint. Vor einigen Monaten sei am Oberarm ein „Knoten“ operiert worden. Zur Dignität der Raumforderung kann der Patient keine Angaben machen.
Der Patient ist insbesondere wegen der deutlichen Verschlechterung der Symptome innerhalb weniger Tage sehr besorgt.
I/22 – 11.1.22
Heinz Bhend, Aarburg (CH)
Conclusions
aus Point‑of‑care ultrasound in primary care: a systematic review of generalist performed point‑of‑care ultrasound in unselected populations
Bjarte Sorensen and Steinar Hunskaar
Ultrasound J (2019) 11:31 (–> Link zum Paper)
Die Schlussfolgerungen aus dem obgenannten Artikel sind doch erwähnenswert: Die Sonographie in der Hausarztmedizin nimmt rund um die Welt zu. Dies ist kaum erstaunlich. Die folgenden Statements aber dürfen herausgestrichen werden:
- breite Anwendung in vielen Bereichen des Praxisalltags (ich habe mal für unsere Praxis zusammengestellt, wo wir Sonographie anwenden/angewendet haben –> Link)
- für viele Fragestellungen sind die Ergebnisse der sonographischen Abklärung in der Hausarztpraxis sehr gut und die Sonograpie ein gutes Screening-Tool
- für gewisse Probleme wie Fremdkörper oder Schulterluxationen sind Sonographie und Röntgen gleichwertig
- für nicht wenige Fragestellungen ist die Sonographie dem Röntgen überlegen: Rippenfrakturen, Tibia- und Fibula-Fraktur, Pneumothorax, Pneumonie (!) und “Pleuraschmerz” (pleuratic pain of any cause).
- Die Ultraschallsonde in der Hand des Hausarztes/der Hausärztin kann die Zeit bis zur Diagnosestellung verkürzen
Bis das in der breiten Medizinerwelt angekommen ist, dauert es wohl noch ein wenig. Wir als Hausärzte können mithelfen, indem wir uns bereit halten, klar positionieren und diese Erkenntnisse einfach umsetzen.
Richtigerweise wird darauf hingewiesen, dass die sonographierende GP-Population nicht homogen ist und der Ausbildungsgrad oder die Kompetenz des Ultraschallers sehr variiert.
Gemäss Einstein (und G. Tamborrini, Basel*) gilt: E = mc2. Dies bedeutet: Ergebnis der Ultraschalluntersuchung gleich “Machine” multipliziert mit “Kompetenz des Untersuchers im Quadrat”. – Die Maschinen sind in en letzten 20 Jahren um einen Faktor 10 besser geworden (Schätzung). – Damit ist vieles möglich/sichtbar, was früher hinter einem Grauschleier verschwand. Nun müssen wir Hausärzte dran bleiben unsere Kompetenz zu steigern. Ein erster Schritt ist die Motivation den Schallkopf immer “im Anschlag” zu halten, sich auszutauschen, Fortbildungen – online oder physisch vor Ort – und “Sonokränzli” zu besuchen und einschlägige Literatur zu studieren.
Wir bleiben dran, mit unserer Homepage hier einen bescheidenen Support zu geben.