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VI/22  – 5.11.2022

Viktor Rüttermann, Drensteinfurt-Walstedde (D)

Kasuistik: Thorakale Schmerzen nach Sturz

 

Herr S., 68 Jahre stellt sich nach einem eigentlich harmlosen Sturz vor vier Tagen mit anhaltenden Schmerzen im Bereich der 7. Rippe links in der Medioklavikularlinie vor. Er ist verunsichert und möchte wissen, ob hier eine Rippe gebrochen sein könnte.

Was würden Sie tun? Könnte eine sonographische Untersuchung die Frage unmittelbar klären?

Die Auflösung finden Sie hier: https://hausarzt-ultraschall.net/fall-des-monats-11`22/

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V/22 – 5.9.2022

Heinz Bhend, Aarburg (CH)

Kontrastmittelsonographie in der Hausarztpraxis?

Noch vor wenigen Jahren, war ich der Überzeugung, die Kontrastmittelsonographie ist etwas für “Freakes”. Irgendwie hat mich aber dann der Gedanke nicht mehr losgelassen und ich habe die Kurse I und II bei Prof. Dirk Clevert *) in München besucht. – Diese Kurse waren ein Highlight meiner über 30 jährigen “Sonographie-Karriere”. Seither mache ich gelegentlich eine Ultraschalluntersuchung mit Kontrastmittel. Noch etwas hat sich verändert; dazu eine Analogie. Vor Jahren habe ich den Fahrausweis Kat C1 gemacht. Was in Deutschland oft noch im normalen PW-Ausweis inklusive ist, muss in der Schweiz zusätzlich erworben werden. Konkret heisst das: Fahrstunden auf grossem Fahrzeug (Kleinlastwagen oder Personentransporter) und dann Prüfung. – Nach dieser Zusatzausbildung fahre ich anders mit dem PW – oder habe zumindest das Gefühl davon. Etwa ähnlich ging es mir mit der (unnötigen?)  Kontrastmittel-Sonographie-Ausbildung. Diese hat mir nach meiner Wahrnehmung sehr viel gebracht für die Sonographie ohne Kontrastmittel.
Zwei Fälle dieses Jahres haben sich eingebrannt und mir die Überzeugung bestätigt, dass ich weiterhin bei Bedarf Kontrastmittel einsetzen werde:

Fall 1:  Junge Patientin ist mit Fahrrad gestürzt und wurde im Spital nach unauffälliger E-Fast-Sonographie mit der Diagnose “Thorax-Kontusion” entlassen. – Sie meldet sich ein paar Tage später wegen persistierenden Schmerzen und Unfähigkeit zu arbeiten. Mit dem Ehrgeiz, allenfalls doch noch eine Rippenfraktur zu finden, haben wir sonographiert. Eine Rippenfraktur fanden wir nicht, dafür wenig frei Flüssigkeit im Bereich der Milz. – Die angeschlossene Kontrastmittelsonographie (Aufwand 20 Min Med. Praxisassistentin und 10 Min Arzt)  zeigte eine Milzruptur.

Fall 2: Senior mit ausgeprägtem Alkoholkonsum. – Ultraschall des Abdomens wegen Oberbauchschmerzen.  Dabei v.a. Zirrhose und einzelne Umbauherde, etwas unscharf mit angedeutetem Halo. Kontrastmitelultraschall wird angeschlossen und zeigt ein HCC mit deutlichem frühzeitigem washout-Phänomen. Der Patient konnte mit der “fertigen” Diagnose ins Zentrumsspital überwiesen werden und wartet inzwischen auf eine Lebertransplantation.

 


V/22 – 5.9.2022

Viktor Rüttermann, Drensteinfurt-Walstedde (D)

Es ist manchmal nicht ganz einfach, die Indikation zu einer Therapie mit einem Cholesterinsynthesehemmer sicher zu erfassen. Geht es im aktuellen Fall noch um Primär- oder bereits um eine Sekundärprävention? Welcher risikoadaptierte LDL-Zielbereich sollte angestrebt werden?

Klar wird dies oft erst, wenn bedauerlicherweise ein kardiovaskuläres Ereignis bereits eingetreten ist. Könnte man Plaques und die Möglichkeit einer Plaqueruptur bereits vor einem Apoplex oder Herzinfarkt erfassen, dann ließen sich frühzeitiger prophylaktische Maßnahme ergreifen. Die Visualisierung der Gefäßveränderungen würde es dann zudem außerordentlich erleichtern, Patienten zu Veränderungen des Lebensstils wie z.B. zur Nikotinkarenz oder mehr Sport zu motivieren. Ein Beispiel aus dem Alltag, das jedem von uns in ähnlicher Weise begegnet:

Herr C.P., 56 J., stellt sich nach dem stationären Aufenthalt zur Abklärung einer Amaurosis fugax in der Praxis vor. In den Untersuchungen hätte sich keine ausreichende Erklärung für das Ereignis gefunden. Insbesondere seien Langzeit-EKG und Angio-MR unauffällig gewesen. Er wolle die empfohlenen Medikamente (CSE-Hemmer, ASS) nicht nehmen, da keine Gefäßverengung vorliege. Auch zu einem Nikotinstopp könne er sich nicht durchringen.

Kann der Ultraschall die Beratung des Patienten unterstützen?


III/22   – 2.5.22

Catherine Mayer, Zofingen (CH)

Sonografie in der Hausarztpraxis    Erfahrungsbericht einer jungen Kollegin

Der Griff zur Ultraschallsonde – für mich eine nicht wegzudenkende Diagnostik als junge, angehende Hausärztin in der Hausarztpraxis. Es vergeht kein Tag an dem ich nicht die Sonografie als zusätzliche Diagnostik benutze. «Frau Doktor, ich habe noch Schmerzen über den Rippen links nach einem Sturz mit dem Töffli vor 1 Woche» – Ein Blick mit dem Ultraschall – freie Flüssigkeit – Milzruptur. Als Notfall zwischendurch kolikartige Flankenschmerzen – sonografisch gestautes Nierenbecken. Aber nicht nur im Abdomen, auch im Bereich der Weichteile, Thorax, Gefässe hat man mit einer kurzen Untersuchung deutlich mehr Informationen und Sicherheit im Handling des Problems. Die schmerzende Kniekehle eines 70-jährigen Patienten mit Gonarthrose zeigte sonografisch eine Thrombose, die ich klinisch nicht erwartet hatte oder die darstellbare Abszesskollektion gluteal mit anschliessend erfolgreicher Inzision. Die Point of Care-Sonografie prägt meinen Alltag! Sie gibt mir ein Plus an diagnostischer Sicherheit, hilft mir bei der Entscheidung für das weitere Prozedere und stärkt auch das Vertrauen und die Beziehung zum Patienten.

Aber auch neben dem Point of Care-Ultraschall ist die gesamte Abdomensonografie bei klinisch nicht klar einzuordnenden abdominellen Beschwerden oder bei der Frage nach Tumorsuche eine wichtige zusätzliche Untersuchung und letztendlich für mich unverzichtbar.

Für die Sammlung der geforderten Ultraschalluntersuchungen für den Fähigkeitsausweis der Abdomensonografie ist es von grossem Vorteil wenn man neben Ultraschalluntersuchungen im Spital auch die Möglichkeit hat die Sonografie im hausärztlichen Alltag zu erlernen mit der Unterstützung eines Tutors/Tutorin. Ich war erstaunt wie gross das Einsatzgebiet und die Bedeutung der Sonografie in der Hausarztpraxis ist.

Ich bin begeistert und ein riesen Fan der Sonografie!

Catherine Mayer, Assistenzärtin Praxis Städli Aarburg

 


II/22  – 3.3.22

Viktor Rüttermann, Drensteinfurt-Walstedde (D)

Liebe Kollegin, lieber Kollege!
Haben Sie schon einmal daran gedacht, bei Verdacht auf eine Nervenläsion eine Ultraschalldiagnostik durchzuführen oder bei dieser Indikation zu überweisen?
Vielleicht motoviert Sie die folgende Kasuistik.
Kurz vor Weihnachten stellt sich ein 28-jähriger Patient mit seit 2 Wochen zunehmenden Parästhesien im Bereich des 4. und 5. Fingers der rechten Hand vor. Seit 2 Tagen könne er auch leichte Gegenstände wie einen Zahnputzbecher mit der rechten Hand nicht mehr sicher halten. Ein Trauma wird verneint. Vor einigen Monaten sei am Oberarm ein „Knoten“ operiert worden. Zur Dignität der Raumforderung kann der Patient keine Angaben machen.
Der Patient ist insbesondere wegen der deutlichen Verschlechterung der Symptome innerhalb weniger Tage sehr besorgt.

 


I/22 –  11.1.22

Heinz Bhend, Aarburg (CH)

Conclusions
aus Point‑of‑care ultrasound in primary care: a systematic review of generalist performed point‑of‑care ultrasound in unselected populations
Bjarte Sorensen and Steinar Hunskaar
Ultrasound J (2019) 11:31    (–> Link zum Paper)

Die Schlussfolgerungen aus dem obgenannten Artikel sind doch erwähnenswert:  Die Sonographie in der Hausarztmedizin nimmt rund um die Welt zu. Dies ist kaum erstaunlich. Die folgenden Statements aber dürfen herausgestrichen werden:

  • breite Anwendung in vielen Bereichen des Praxisalltags (ich habe mal für unsere Praxis zusammengestellt, wo wir Sonographie anwenden/angewendet haben –> Link)
  • für viele Fragestellungen sind die Ergebnisse der sonographischen Abklärung in der Hausarztpraxis sehr gut und die Sonograpie ein gutes Screening-Tool
  • für gewisse Probleme wie Fremdkörper oder Schulterluxationen sind Sonographie  und Röntgen gleichwertig
  • für nicht wenige Fragestellungen ist die Sonographie dem Röntgen überlegen: Rippenfrakturen, Tibia- und Fibula-Fraktur, Pneumothorax, Pneumonie (!) und “Pleuraschmerz” (pleuratic pain of any cause).
  • Die Ultraschallsonde in der Hand des Hausarztes/der Hausärztin kann die Zeit bis zur Diagnosestellung verkürzen

Bis das in der breiten Medizinerwelt angekommen ist, dauert es wohl noch ein wenig. Wir als Hausärzte können mithelfen, indem wir uns bereit halten, klar positionieren und diese Erkenntnisse einfach umsetzen.
Richtigerweise wird darauf hingewiesen, dass die sonographierende GP-Population nicht homogen ist und der Ausbildungsgrad oder die Kompetenz des Ultraschallers sehr variiert.
Gemäss Einstein (und G. Tamborrini, Basel*) gilt:  E = mc2. Dies bedeutet: Ergebnis der Ultraschalluntersuchung gleich “Machine” multipliziert mit “Kompetenz des Untersuchers im Quadrat”.  – Die Maschinen sind in en letzten 20  Jahren um einen Faktor 10 besser geworden (Schätzung). – Damit ist vieles  möglich/sichtbar, was früher  hinter einem Grauschleier verschwand.  Nun müssen wir Hausärzte dran bleiben unsere Kompetenz zu steigern. Ein erster Schritt ist die Motivation den Schallkopf immer “im Anschlag” zu halten, sich auszutauschen, Fortbildungen – online oder physisch vor Ort –  und “Sonokränzli” zu besuchen und einschlägige Literatur zu studieren.
Wir bleiben dran, mit unserer Homepage hier einen bescheidenen Support zu geben.

 

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