Dokumentation

Standardisierte Untersuchung und standardisierte Dokumentation sind ein einfacher und guter Beitrag zur Qualitätssicherung.

• Befunddokumentation Abdomen (Word-Formular)  –> hier

 

 

Wer in Deutschland eine diagnostische Leistung mittels Sonographie zu Lasten der GKV erbringt, ist aufgrund der Ultraschallvereinbarung (Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik) verpflichtet, folgende Aspekte zu dokumentieren:

 

“(1) Der Arzt ist verpflichtet, die Indikation und die Durchführung der Ultraschalluntersuchung zu dokumentieren.

(2) Aus der ärztlichen Dokumentation müssen hervorgehen:
1. Patientenidentität (Name und Alter)
2. Untersucheridentifikation
3. Untersuchungsdatum
4. Fragestellung bzw. Indikation der Untersuchung
5. ggf. eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bzw. Beurteilbarkeit
6. organspezifische Befundbeschreibung, außer bei Normalbefunden
7. (Verdachts-)Diagnose
8. abgeleitete diagnostische und / oder therapeutische Konsequenzen und / oder abgeleitetes anderweitiges Vorgehen”